Minimizando errores
(Dr. César Suárez. Presidente del Regional Norte del Colegio Médico del Uruguay)
Las consecuencias de errores cometidos por personas pueden ser en muchos casos, intrascendentes o tener consecuencias fatales, dependen de las circunstancias. Cada error cometido puede estar relacionado a la impericia, el descuido, la negligencia, la imprudencia, una conducta temeraria o, también a la interacción inesperada donde el error es de otro por un acontecimiento fortuito que incide en alterar el correcto proceder de otro, situación muy común en los accidentes de tránsito.
Cada uno de nosotros solemos cometer innumerables errores, muchos por descuido, se quema la comida, se derrama la leche sobre el fuego, se nos vence una factura, dejamos la luz prendida, perdemos la llave, rompemos un vaso, etc. Cosas que suceden habitualmente en una casa, errores que generan inconvenientes momentáneos con alguna consecuencia económicas, pero sin demasiadas trascendencias.
También comentemos errores en la calle con el tránsito, en nuestro trabajo en precio mal dado, al sacar una cuenta, equivocarse de artículo, pero todo solucionable. Hay errores más complejos, lo errores de cálculo de un ingeniero, errores de interpretación, en fin…, errores y errores porque somos humanos, distraídos, descuidados, cansados, a lo que se agrega la negligencia y la temeridad.
En el área médico asistencial, también se cometen errores, la gran mayoría de escasa entidad y otros que resultan ser graves porque también están ejercidos por humanos en una cadena de muchos eslabones. Errores administrativos al equivocarse de fecha al dar una consulta, al confundirse de medicamento en la entrega por letra poco legible del médico, al entregar un medicamento de caja muy similar por otro, errores diagnósticos por impericia, por apuro, por error de informe en un examen, por no asegurarse que el paciente entendió claramente la indicación, entre otros múltiples.
La gran mayoría de estos errores tienen escasas consecuencias, pero hay otros que pueden tener consecuencias graves o fatales. Hay errores que son consecuencia del error de un único eslabón de toda la cadena asistencial y en otros casos, cuando participan muchas personas se pueden ir sumando y sin duda son responsabilidad de quienes los cometieron, pero son también responsabilidad de la institución que los contiene y que debe vigilar y establecer acciones para para minimizar esas instancias.
Por todos eso, en las instituciones que se ocupan de asistencia sanitaria existen comités de vigilancia denominados COSEPA (Comité de Seguridad del Paciente) que se ocupa de la vigilancia continua del relevamiento de errores y de generar estrategias para minimizar consecuencias de errores humanos en toda la cadena asistencial.
Recientemente, el Colegio Médico del Uruguay, Regional Norte, organizó una jornada dirigida a evaluar los errores más comunes y establecer estrategias para evitarlos con la formación de técnicos especializados analizando cada paso asistencial para detectar porqué se producen esos y las estrategias para eliminarlos o minimizarlos.
También hay que dejar en claro, que dentro de los millones de consultas que se dan en nuestro sistema sanitario cada mes, el número de errores con consecuencias es absolutamente marginal, pero cuando se dan, siempre afecta a alguien por lo que es necesario afinar todos los mecanismos para prevenirlos y evitarlos, atendiendo cada eslabón de la cadena asistencial, desde el momento que un paciente agenda una consulta hasta que el paciente usa un medicamento indicado.
